В чем отличие между Д-димер и коагулограммой?

Показания для анализа

Исследование на D-димер проводится в рамках коагулограммы, которая предполагает забор крови из вены.

Основными показаниями для анализа служат следующие:

• Возраст старше 80 лет;
• Общая диагностика тромботических состояний;
• Диагностика связанных заболеваний:
  • ДВС-синдром;
  • тромбоз глубоких вен;
  • легочная тромбоэмболия;
  • нарушения мозгового кровообращения (инсульт);
  • инфаркт и т.д.;
• Осложнения при беременности:
  • угроза прерывания беременности;
  • преждевременные роды;
  • эклампсия и преэклампсия;
  • ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) и т.д.;
• Мониторинг эффективности консервативного лечения тромболитиками или антикоагулянтами;
• Оценка риска повышенного тромбообразования в случае приема гормональных контрацептивов, заместительной терапии гормонами;

О необходимости проведения исследования могут свидетельствовать следующие симптомы:

Симптомы тромбоза глубоких вен: 

• отек, боль и онемение в области одной или двух нижних конечностей, возрастающие при физической нагрузке;
• бледность или синюшность кожных покровов в зоне тромбоза.

Симптомы тромбоэмболии легочных сосудов

• внезапно возникшая одышка,
• затруднение дыхания,
• кровохарканье,
• сдавливание грудной клетки;
• резкая боль в грудной клетке.

При беременности:

головные боли, токсикоз, слабость, отеки, повышенное давление и белок в моче у беременных;

И другие симптомы: 

• тахикардия, аритмия и боли в области сердца; 
• кровотечения не ясной этиологии; 
• сильные боли в мышцах и животе; 
• нарушения мочеиспускания (сниженное мочеиспускание)и т.д. 
• синюшность кожных покровов. 

Тромбоэластограмма

Впервые метод тромбоэластографии (ТЭГ) был описан еще в 1948 году профессором Хеллмутом Хартером, однако активно применять его на практике для глобальной оценки системы гемостаза стали только 15-20 лет назад. Интерес медицинского сообщества к методике возрос в связи с тем, что она позволяет диагностировать состояния, которые крайне сложно спрогнозировать. За это время ТЭГ доказал свою эффективность и стал своего рода “золотым стандартом” в диагностике коагулопатий различного типа во всем мире. Методика включена в протоколы лечения многих зарубежных клиник.

Ключевое отличие тромбоэластограммы от описанной выше коагулограммы заключается в том, что ТЭГ дает возможность клиницистам получить интегральную оценку свертывающей системы крови пациента быстро. Для анализа требуется значительно меньшее количество крови для образца, а результат в виде кривой выводится на дисплей анализатора в режиме реального времени. Современные анализаторы гемостаза — тромбоэластографы — позволяют получить результат теста в течение всего 3 минут. В критических ситуациях, когда от врача требуется максимально оперативаня реакция на изменения в состоянии пациента, такая скорость получения результатов исследования очень важна.

Тромбоэластограмма — это тест, который базируется на изучении вязко-эластических свойств тромба. А сам метод основан на графической регистрации динамики вязкости и упруго-эластичности крови в процессе образования фибринового сгустка. В отличие от классических клоттинговых тестов, тромбоэластограмма отображает кинетику всех стадий образования тромба.

Как расшифровать тромбоэластограмму

Как уже отметили, тромбоэластограмма — это графическое отображение процесса формирования фибринового сгустка, а также фибринолиза — его разрушения. Она последовательно показывает три фазы этого процесса:

График тромбоэластограммы на аппарате TEG 5000 Haemonetics

Это один из ключевых показателей тромбоэластограммы. Он показывает скорость образования тромба, как и в классических клоттинговых тестах. Нормативное время — 4-10 минут. Увеличение этого времени будет свидетельствовать о недостатке факторов свертывания крови или о приеме пациентом препаратов, разжижающих кровь.

Показатель зависит от фибриногена. Чем короче время К, тем активней тромбообразование и тем плотнее сгусток.

На тромбоэластограмме этот показатель отображается максимальным расхождением кривых. МА характеризует предельную прочность сгустка. Снижение этого показателя свидетельствует о недостатке фибриногена, тромбоцитов, а также о повышении естественных коагулянтов.

В гемостазиологии сегодня применяется достаточно большое количество методик и их вариаций: функциональные, морфологические, генетические и иммунологические. Однако далеко не все они способны быть тем инструментом, который позволит клиницисту адекватно оценить состояние системы гемостаза пациента. Стандартная коагулограмма, которая сегодня остается самым распространенным тестом, позволяет оценить работу отдельных звеньев коагуляционного процесса, однако не дает полного понимания о состоянии свертывающей системы крови. Более современная методика тромбоэластографии дает представление не только о времени образования фибринового сгустка, но также о его динамике и качестве. То есть, показывает все стадии образования тромба с учетом и плазменных, и клеточных участников гемостатических реакций, плюс — фибринолиз (процесс разрушения тромба). В клинической практике в последнее время все чаще прибегают к комбинации классических и глобальных тестов, что позволяет получить максимально полное представление о состоянии системы гемостаза пациента.

Нормальные значения

Расшифровка проводится врачом-специалистом. Для взрослых людей нормы определяются следующим образом:

1. Протромбиновое время — 11-15 секунд.
2. Протромбиновый индекс — 95-105%.
3. МНО — 0,8-1,2.
4. Протромбин по Квику — 78-142%.
5. Фибриноген — 2-4 г/л.
6. АЧТВ — 21-36,5 секунд.

Система противосвертывания:

1. Антитромбин — 66-124%.
2. Волчаночный антикоагулянт — 0,8-1,2.
3. Протеин C — 70-140%.
4. Протеин S для женщин — 54,7-123,7%, для мужчин — 74,1-146,1%.

Потом измеряют фибринолитическую активность:

1. РФМК — 3,36-40 мг/100 мл.
2. Д-димер — 0-0,55 мкг FEU /мл.

Точные значения показателей могут различаться в разных лабораториях, т. к. последние используют не одинаковые оборудование и реактивы. Поэтому нормы определяют по бланку с результатами в графе «референсные значения». В период беременности или менопаузы свертываемость крови может меняться.

Также у подростков в период интенсивного роста значения могут быть нестабильными. Физиологические отклонения от нормы параметров обследования могут происходить после физической нагрузки, эмоционального перенапряжения.

При болезнях, которые сопровождаются повышением свертываемости крови и риском образования тромбов, показатели исследования изменяются так. Увеличиваются сверх нормы следующие параметры:

• МНО;
• ПТВ;
• фибриноген;
• Д-димер.

Уменьшаются ниже нормы:

• ПТИ;
• протромбин по Квику;
• тромбиновое время;
• АЧТВ;
• протеин C;
• протеин S.

Изменения показателей могут быть выявлены в течение одного или нескольких анализов. В этом случае диагностируют тромбозы, тромбоэмболию, ДВС-синдром. Отклонения от показателей характерны для третьего триместра беременности, у людей после ожогов, травм и хирургических операций.

Такие показатели бывают при недостатке в организме веществ, способствующих свертыванию крови. Это происходит при гемофилии, нехватке витамина K и ДВС-синдроме.

Основные показатели исследования крови

АЧТВ. При исследовании лабораторным путем определяется время, за которое в плазме образуется плотный сгусток, способный остановить кровотечение. В идеале считается нормальным образование такого сгустка:

• для капиллярных сосудов за промежуток, равный 30-180 секундам;
• для венозных сосудов не более 10 минут.

У беременных женщин нагрузка на организм увеличена, поэтому интервал, за который кровь должна загустеть до плотного состояния снижается до 15-20 секунд.

Если показатель выше нормы, то печень не справляется с оказываемой на нее нагрузкой. Если показатель ниже нормы, то врач может расценить это как наличие серьезных заболеваний, и направит пациента к профильному специалисту для уточнения или установки диагноза.

Фибриногены. Количество фибриногенов в образце крови должно быть:

• у взрослых на уровне от 6 до 12 мкмоль/л или 2,0-3,5 г/л.;
• для беременных нормальным считается показатель до 6 г/л;
• у новорожденных и младенцев показатель наличия фибриногенов не превышает 1,25-3 г/л.

Повышение концентрации белка возможно:

• при обнаружении инфекции в организме;
• при развивающемся инфаркте миокарда или инсульте;
• в посттравматический период, а также при сильных ожогах;
• после оперативного вмешательства в ходе операции, при которой потеряно много крови. К этой же категории относятся роды;
• при серьезных сбоях в работе эндокринной системы;
• во время развития опухолевых процессов, особенно злокачественного характера;
• при воспалительных заболеваниях, например, пневмонии или туберкулезе легких.

Также пониженное время синтеза белка возможно при тяжелых заболеваниях печени, включая цирроз, во время токсикоза у беременных или недостаточном поступлении в организм витаминов групп С и В12.

Тромбиновое время. Лабораторным методом определяется способность плазмы сворачиваться в крови, превращаясь в сгусток, при добавлении раствора тромбина. В норме этот показатель равен 11-20 секундам. Чаще всего по отклонению от нормы судят об изменениях в нормальной структуре печени.

Протромбин. Этот показатель определяет количество белка в плазме, который принимает непосредственное участие в формировании сгустков. Именно этот белок напрямую влияет на густоту крови. Если у женщины, находящейся в состоянии ожидания ребенка, уровень протромбина выше нормы, то это может оказаться тревожным симптомом начала отслоения плаценты.

Назначают этот метод исследования и для контроля скорости сворачиваемости крови пациентам, принимающим гормональные препараты или противозачаточные таблетки.

Нормой принято считать показатель 78-142%. Но в редких случаях допускается отклонение не более чем на 7%.

Тромбоциты. В норме их количество либо незначительно, либо они вообще отсутствуют. У женщин в период ожидания ребенка недостаточное количество тромбоцитов может служить сигналом развития ДВС-синдрома или свидетельством плохого питания.

Антитромбин. Так называется белок, который замедляет скорость свертывания и рассасывает сформировавшийся тромб. Норма для взрослых – 70-115%. При отклонении на 50% возможно развитие тромбоза. Снижение адгезии возможно при почечной недостаточности. Индекс адгезивности варьируется в пределах от 20 до 50%.

Группа антител. Наличие определенных антител в крови беременной женщины даже в незначительном количестве говорит о резус-конфликте между будущей матерью и плодом.

D-димер несет ответственность за образование тромбов в крови и возможность их слипания для лучшей сворачиваемости при травмах. В норме этот показатель равен 0-20%. Повышенные показатели наблюдаются при атеросклерозе и тромбозе, пониженные при сахарном диабете.

Показатели коагулограммы при беременности

Анализ состояния системы гемостаза необходим для оценки взаимодействия свертывающих факторов, фибринолиза и тромбоцитов, которые в комплексе контролируют равновесие свертывающей и противосвертывающей систем.

Даже незначительное изменение в одной из данных систем может стать причиной развития серьезных последствий, например, ДВС-синдрома. В основе развития данного патологического состояния лежит нарушение процессов свертывания крови и растворения фибрина.

Показатели коагулограммы при беременности также могут указать на развитие антифосфолипидного синдрома, который способен привести к прерыванию беременности на любом сроке. Характерным проявлением данной патологии является повышенный риск тромбозов в венах и артериях.

Среди всех показателей следует выделить АЧТВ, уровень фибриногена, наличие или отсутствие волчаночного антикоагулянта, количество тромбоцитов, уровень протромбина, тромбиновое время, D-димер, отвечающий за процесс тромбообразования в организме, а также антитромбин III.

Давайте разберемся, какими должны быть показатели коагулограммы при беременности.

• Фибриноген – белок глобулиновой группы, обычно являющийся признаком воспаления или тканевого некроза. Принимает участие в процессе свертывания крови. Нормальный показатель фибриногена составляет 2,0-4,0 г/л, а непосредственно перед началом родовой деятельности он повышается до 6 г/л. Косвенным образом отображает повышенные значения СОЭ.
• АЧТВ – время образования сгустка крови после соединения плазмы и других веществ-реагентов. Нормальные показатели – от 24 до 35 секунд. При беременности эти значения могут понизиться до 17 секунд, что не является поводом для беспокойства – это просто результат физиологического увеличения показателей фибриногена.
• Волчаночный антикоагулянт – представитель иммуноглобулинов IgG, антитело ферментов крови. При беременности должен отсутствовать. Если ВА положительный, то это может указывать о развитии гестоза, что, в свою очередь, может привести к самопроизвольному прерыванию беременности, плацентарному инфаркту или внутриутробной гибели ребенка.
• Тромбиновое время – его показатели отражают состояние финального этапа свертывания. Нормальные значения ТВ – от 11 до 18 секунд.
• Протромбин – предшественник тромбина, тромбоген. Показатели нормы – от 78 до 142%, что означает процентное соотношение протромбинового комплекса к протромбиновому времени плазмы. При увеличении показателей протромбина можно ожидать, что произойдет преждевременная отслойка плаценты.
• Антитромбин III – белок, препятствующий сворачиваемости крови. Нормальные значения – от 71 до 115%. При понижении показателей риск формирования тромбов считается повышенным. Если не следить за количеством антитромбина, то можно упустить опасность самопроизвольного аборта или развитие плацентарной недостаточности.
• D-димер – продукт разложения фибрина, белковый элемент, который остается после фибринолитического процесса. Данный показатель имеет неуклонную тенденцию к росту с самого начала беременности, поэтому к моменту начала родовой деятельности значения могут быть выше первоначальных в три, а то и в четыре раза. Это не считается патологией. Нормальные значения D-димера не должны превышать быть высокими, в противном случае можно заподозрить поздний гестоз, нефропатию или сахарный диабет.
• Тромбоциты – кровяные клетки, которые призваны обеспечивать сам процесс свертывания, и указывают на состояние кроветворной системы. Тромбоциты образуются в костном мозге из мегакариоцитов. Именно тромбоциты составляют основную часть сгустка крови, который формируется в ране при кровотечении. Нормальные показатели тромбоцитов у беременных – от 150 до 380*10^9/л. Допустимо незначительное понижение показателей, что может быть связано с резким увеличением объема циркулирующей крови или дефицитом питания. Если же уровень тромбоцитов понижается значительно и резко, то говорят о тромбоцитопении – излишне жидкой крови, когда появляется опасность возникновения кровотечений и внутренних кровоизлияний.

Нормы Д-димера

Показатели этого маркера имеют незначительные отклонения, связанные с возрастными изменениями (у пожилых незначительно выше), но при этом они одинаковы для мужчин и для небеременных женщин. Результат исследования крови должен показывать данные не выше 0,55 мкг FEU/мл или 250 нг/мл.

Нужно понимать, что Д-димер может показать наличие кровяных сгустков в сосудах, но не указывает место их локализации. Даже при нормальных результатах первого исследования, врач назначит повторный анализ, чтобы:

• исключить возможность ошибки при взятии аналитического материала и при проведении самого анализа;
• для наблюдения динамики.

Если два теста показали отрицательный результат (показатели меньше или равны пороговому максимальному значению), то диагноз «тромбоз» снимают. Если данные исследования выше 0,55 FEU/мл, то данные сопоставляются с другими показателями коагулограммы и с ревматоидным фактором.

Поскольку у людей пожилого возраста отмечается рост Д-димера в крови, то после 50 летнего возраста показатель рассчитывают по формуле: возраст умноженный на 10 в нг/мл.Д-димер норма по возрасту и полу.

Единицы	Взрослые, не беременные	1 триместр	2 триместр	3 триместр
Мкг/мл	0,5+	0,05-0,95	0,32-1,29	0,13-1,7
Мкг/л	500+	50-950	320-1290	130-1700
Нмоль/л	2,7+	0,3-5,2	1,8-7,1	0,7-9,3

Значения Д-димера у здоровых людей – важная часть диагностики. Обычный показатель у женщины, не ожидающей ребенка, находится в пределах 400-500 нг/мл, однако этот показатель меняется, поскольку зависит от овуляции. Если он выше 500 нг/мл, то велика вероятность развития патологии.

Д-димер и вынашивание ребенка

У беременных уровень изменяется в зависимости от срока беременности и изменяется каждый триместр. В первые 12 недель маркер может достигать уровня в 750 нг/мл, что превосходит нормальный уровень маркера в полтора раза и далее показатель будет расти.

По мере внутриутробного развития плода будет увеличиваться показатель:

• после 12-ти недель он может достигать отметки в 1000 нг/мл;
• перед родами быть 1500нг/мл.

Если же значения на указанные сроки превышают эти пределы, проводят дополнительные исследования для выявления тромбоза. В конце третьего триместра показатель может повыситься, но к родам его нужно привести в норму.

Показатели при ЭКО

Во время процедуры оплодотворения с помощью ЭКО, осуществляют «суперовуляцию», которая повышает количество эстрогена в крови. Увеличение уровня гормона способно спровоцировать закупорку сосудов у женщины. Поэтому при оплодотворении по методу ЭКО исследование на Д-димер проводят обязательно, как маркер наличия-отсутствия тромбов.

Однако показатель маркера при успешном проведении процедуры у будущей мамы повышается точно так же как у женщины забеременевшей естественным путем и его показатели должны оставаться в пределах нормы, установленной для беременных. Если значения увеличены, имеет смысл назначать дополнительные анализы и обследования.

Можно ли оценить потенциал к образованию тромбов самостоятельно

Многие люди пытаются самостоятельно решить, могут ли у них образоваться тромбы. Например, наблюдая за тем, как долго течет кровь при порезе. На этом факте они оценивают свертываемость. Но в процессе тромбообразования задействовано несколько факторов, о которых несведущие в медицине люди не знают.

Утверждение о том, что, если кровь при ранениях долго не останавливается, значит она жидкая и тромбов при ковиде не будет — ошибочное. Ошибкой будет и бить тревогу, если она останавливается, по мнению человека, слишком быстро. Эти наблюдения всегда субъективны и не учитывают все факторы тромбообразования.

О чем «расскажет» D-димер

Поскольку фрагмент фибриногена D-димер является маркером активации гемокоагуляционных способностей крови, данный лабораторный тест не входит в число рутинных лабораторных исследований.

Таким образом, чаще всего повышенный уровень данного показателя наблюдается (и служит важным диагностическим критерием) при:

• Тромбозе глубоких вен;
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
• Внутрисосудистом диссеминированном свертывании крови (ДВС-синдром).

Кроме этих опасных для жизни состояний, увеличение в плазме крови D-фрагментов можно ожидать от других патологических или физиологических (например, беременность) состояний, сопровождающихся увеличением количества данного маркера:

1. Проведение тромболитического лечения;
2. Онкологическая патология (уровень D-димера повышен и зависит от стадии процесса и степени распространения метастазов);
3. Инфекция;
4. Разгар воспалительного процесса;
5. Поражение печеночной паренхимы;
6. Субклинические нарушения в системе гемостаза (в том числе, тромбофилия в гинекологической и акушерской практике при бесплодии, беременности);
7. ИБС (ишемическая болезнь сердца), ИМ (инфаркт миокарда);
8. Гематомы значительных размеров и другие травмы;
9. Хирургические вмешательства;
10. Старческий возраст;
11. Физиологическая подготовка к ответственной работе системы гемостаза при беременности.

Между тем, в иных случаях от лабораторного исследования фрагментов фибриногена можно ожидать и парадоксальные результаты (значения D-димера оказываются ниже пороговых при наличии явных признаков патологии). И хотя у пациентов с тромбозами подобное явление относится скорее к исключениям, нежели к правилам (не достигает и 2%), его нельзя игнорировать и успокаиваться, если данный лабораторный тест показывает низкий уровень D-димера. Причинами такого «ненормального» поведения системы гемокоагуляции при тромбозах могут быть:

• Небольшие размеры кровяных сгустков;
• Длительное пребывание образцов в пробирках до исследования (6 часов и более) и отсроченное тестирование;
• Уменьшение активности фибринолиза в результате недостатка tPA (тканевой активатор плазминогена) или высокой концентрации PAI-I (ингибитор активатора плазминогена)

Таким образом, данный лабораторный показатель оказывает существенную помощь в диагностике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и различных тромботических состояний, позволяет оценить степень риска у пациентов уже имеющих подобные проблемы, помогает наблюдать за ходом начатого лечения. Вместе с тем, не глядя на то, что D-димер относится к первоначальным методам лабораторной диагностики тромботических состояний, при назначении антикоагулянтной терапии совсем не обязательно ждать результатов анализа – лечение нужно начинать в зависимости от клинической ситуации, иначе драгоценное время может быть упущено. Кроме этого, исследование фрагментов фибриногена целесообразно назначать, если риск развития заболеваний сердца и сосудов (ИБС) уже явно обозначился и, конечно, его можно использовать в качестве независимого фактора риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений при подозрении на серьезную патологию системы гемостаза.

Применение РФМК при диагностике заболеваний

РФМК используется как дополнительный инструмент для определения степени активации иммунной системы. Уровень РФМК повышается при различных заболеваниях, таких как вирусные инфекции, бактериальные инфекции, аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания и другие патологические состояния.

РФМК обладает высокой специфичностью и чувствительностью, поэтому его применение при диагностике заболеваний позволяет получить достоверные результаты. Этот тест является немедленным и может быть проведен в условиях лаборатории или клиники.

Для проведения анализа на РФМК требуется взять кровь пациента. Затем, в лаборатории проводится анализ уровня РФМК. Результаты теста могут быть представлены в виде числового значения, которое указывает на уровень активности иммунной системы.

Применение РФМК при диагностике заболеваний позволяет врачам более точно определить характер и степень воспалительных процессов в организме пациента. Это позволяет разработать оптимальную стратегию лечения и добиться более эффективных результатов.

Заболевания, при которых применяется РФМК	Показатели РФМК
Вирусные инфекции	Повышенные значения РФМК
Бактериальные инфекции	Повышенные значения РФМК
Аутоиммунные заболевания	Повышенные значения РФМК
Онкологические заболевания	Повышенные значения РФМК
Патологические состояния	Повышенные значения РФМК

Врачи по результатам анализа на РФМК могут рекомендовать дополнительные исследования или процедуры для уточнения и подтверждения диагноза. Также результаты этого теста могут быть использованы для оценки эффективности лечения и исследования динамики заболевания.

Таким образом, применение РФМК является полезным инструментом при диагностике различных заболеваний. Он позволяет выявить наличие воспалительных процессов и определить их степень активации

Результаты этого теста помогают врачам принимать обоснованные решения о дальнейшем лечении и имеют важное значение для предоставления качественной медицинской помощи